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診療記録（カルテ）開示について

当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」及び「診療情報提供等に関する指針」に基づき、診療記録（カルテ）の開示をおこなっています。

開示請求ができる方

開示請求ができる方は原則として患者本人に限ります。ただし、下記に該当される方は必要な要件を満たした場合に限り、特例として申請することができます。

  • 代理人
    1. 法定代理人(親権者、未成年後見人、成年後見人※患者ご本人が満15歳以上の場合は本人の同意が必要）
    2. 任意代理人（患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者）
    3. 患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者本人の世話をしている親族及びこれに準ずる者
    4. 患者本人が死亡されている場合の遺族（配偶者・子・父母これに準ずる者）

開示内容

当院の診療情報システム内に保管されている診療記録が対象となります。

  • 診療記録
  • 画像検査(X線、CT、MRI等)

開示できない場合

  • 治療効果等への悪影響が懸念される場合
  • 第三者の利益を害する恐れがある場合
  • 患者本人が不開示の意思を表明している場合
  • 開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合

開示請求受付・申請手続

受付時間…平日 午前8時30分～午後5時15分

申請場所…本館１階 文書窓口

「診療記録の開示請求書」を文書窓口へ提出していただきます。

※電話やメール、当ホームページからの請求はできません。
※原則として郵送による受付はしておりません。

受付から診療情報開示まで約2週間程度を要します。

個人情報の開示のため院内での承認が必要になりますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。

開示請求に必要な書類等

※開示請求書と委任状はダウンロードしてご使用ください。
※必要書類は確認書類一覧をご参照ください。

  • 診療記録の開示請求書(PDF形式、146KB)
  • 委任状(任意様式)(PDF形式、46KB)

    • 確認書類一覧

    患者さんの個人情報保護のため、申請者の本人確認を厳格に実施しております。

    [1] 身分証明書 ※有効なものに限る

    顔写真付き公的証明書：右記1点
    • 運転免許証
    • 運転経歴証明書
    • 写真付きマイナンバーカード
    • 身体障害者手帳
    • 療育手帳
    • 精神障害者保健福祉手帳
    • 特別永住者証明書、在留カード(外国人登録証明書)
    • 旅券(パスポート)
    顔写真の貼付がない本人確認書類：右記2点(A+A)、(A+B)A
    • 保険証
    • 共済組合員証
    • 年金手帳
    • 預金通帳
    • 開示請求に押印した印鑑の印鑑証明書
    • 当院の診療登録カード
    • 年金証書
    B
    • 会社の身分証明書または学生証 (氏名および住所または生年月日が記載されているもの)
    • 公的機関が発行した資格証明書

    [2]患者さんとの関係を証明する書類 ※発行から３ヶ月以内の原本をご提出ください。
    申請者が本人の場合は不要です。

    (例)

      　　　戸籍謄本、戸籍抄本
      　　　住民票(続柄記載)
      　　　登記事項証明書、家庭裁判所の証明書
      　　　その他、代理人関係を確認し得る公的書類（委任状等）

      必要書類

      患者ご本人
      1. 診療記録の開示請求書
      2. 身分証明書
      法定代理人
      親権者、未成年後見人、成年後見人
      ※患者本人が満15歳以上の場合は本人の同意が必要
      1. 診療記録の開示請求書
      2. 患者本人の身分証明書（複写）
      3. 開示請求者の身分証明書
      4. 法定代理人であることを証明する書類
        （例：戸籍謄本、戸籍抄本、家庭裁判所の証明書、登記事項証明書）
      任意代理人①
      弁護士、保険会社等
      1. 診療記録の開示請求書
      2. 患者本人の身分証明書（複写)
      3. 開示請求者の身分証明書
      4. 委任状または同意書
      任意代理人②
      患者本人のご家族等
      1. 診療記録の開示請求書
      2. 患者本人の身分証明書（複写）
      3. 開示請求者の身分証明書
      4. 委任状または同意書
      5. 患者本人との続柄を証明できる書類
        （例：住民票、戸籍謄本）
      現実に患者本人の世話をしている親族及びこれに準ずる者
      (患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合)
      1. 診療記録の開示請求書
      2. 患者本人の身分証明書（複写)
      3. 開示請求者の身分証明書
      4. 患者本人との関係性を証明できる書類
        （例：住民票、戸籍謄本）
      5. 患者本人の状態を確認できる書類
        （例：診断書、身体障害者手帳）
        ※当院受診継続中で、患者本人の現況が確認できる場合は省略可
      患者本人が死亡されている場合の遺族
      （配偶者・子・父母これに準ずる者)
      1. 診療記録の開示請求書
      2. 死亡の事実が確認できる書類
        （例：住民票（除票）、戸籍謄本、死亡診断書）
        ※当院で死亡診断をした場合は省略可
      3. 開示請求者の身分証明書
      4. 患者本人との関係性を証明できる書類
        （例：住民票、戸籍謄本）

      開示費用

      診療記録開示にかかる費用は下記の通りです。 写しの交付を希望された際は電子媒体でのお渡しとなります。 受付後にキャンセルされた場合でも、作成にかかった費用を請求させていただきますのでご了承ください。

      内容 費用（税込）
      開示手数料 3,300円
      医師の説明(面談) 1時間以内 3,300円
      開示手数料に加算
      診療記録、画像等の複写 (CD-R、DVD-R) 550円/枚
      診療記録、検査結果等の複写用紙 22円/枚
      閲覧のみ （用紙） 100枚毎に110円
      （電子媒体） 100頁毎に220円

      開示の準備ができましたら、申請書にご記載いただいた連絡先にご連絡いたします。 ご来院いただき開示手数料をお支払いの上、書類をご査収くださいますようお願いいたします。 お受け取り時には身分証明書と当院の診療登録カードをお持ちください。 当院の診療登録カードはお支払いの際に必要になります。

      問い合わせ先

      ご不明な点がございましたら本館1階文書窓口にてご相談いただくか、下記までお問い合わせください。

      問い合わせ時間平日 午前8時30分～午後5時15分
      担当部署 文書窓口
      連絡先 〒289-2511 千葉県旭市イの1326番地　
      TEL 0479-63-8111（代）